親愛的小朋友:你好!
這份問卷的主要目的,是為了暸解你在學校的學習適應情形,以提供學校或老師的參考;這不是考試,所以答案沒有對或錯,請你仔細閱讀,然後依照自己實際的情形來回答每一題。你所填答的資料與答案將會保密,不會對外公開,也不會影響你在學校的成績,請你放心填答。謝謝你的合作!
敬祝
身體健康 學業進步
銘傳大學教育研究所在職專班

研 究 生:胡芬齡、林淑美、林心儀敬上
指導教授:周子敬 博士

民國九十九年十月十九日

第一部份:個人基本資料

1.性別
2.年級
3.父親的國籍
4.母親的.國籍
5.父親教育程度
6.母親教育程度
7.父親管教態度
8.母親管教態度
9.家庭型式
10.經濟來源
11.平均一天的讀書時數

第二部份:社會支持量表
小朋友,下面的問題是想瞭解你對生活一些事情的看法和態度,請以你真實的感受來回答。
※假如題目所說的事情,從沒發生過,請點選1.從不如此,
※假如題目所說的事情,很少發生過,請點選2.很少如此,
※假如題目所說的事情,常常在發生,請點選3.常常如此,
※假如題目所說的事情,總是在發生,請點選4.總是如此。

問卷項目
1.從不如此
2.很少如此
3.常常如此
4.總是如此
1.父母會注意聽我的話。
2.當我犯錯時,父母會教導我。
3.父母會稱讚我作業寫得很好。
4.當我不知道該怎麼做時,父母會跟我說怎麼做。
5.父母給我想要得到需要的東西。
6.父母會花時間和我聊今天在學校發生的事情。
7.當我把事情做好時,父母會誇獎我。
8.父母會提供幫助我解決問題。
9.我和父母相處時很快樂。
10.老師會公平的對待全班同學。
11.老師會給我機會問問題。
12.老師會告訴我作業寫得很好。
13.當我需要幫忙時,老師會在旁邊教我。
14.當我犯錯時,老師會勸告我。

第三部份:自我概念量表
小朋友,下面的問題是想瞭解你對自己的認識,請以你真實的經驗來回答。

問卷項目
1.從不如此
2.很少如此
3.常常如此
4.總是如此
1.老師眼中我是一個好學生。
2.我在學校的課業有好的表現。
3.我覺得老師重視我。
4.我是聰明的。
5.我每天心情愉快。
6.父母很了解我。
7.老師喜歡我。
8.同學會關心我。

第四部份:學習適應量表
小朋友,下面的問題是想要瞭解你的學習經驗,請以你真實的想法來回答。

問卷項目
1.從不如此
2.很少如此
3.常常如此
4.總是如此
1.我會回想學過的內容。
2.我會努力克服寫作業的困難。
3.我會在家裡排定複習功課的時間。
4.我一面看電視,一面寫作業。
5.考卷答完後,我會仔細地再檢查一遍。
6.我會跟同學分享學習心得。
7.我會和同學一起討論事情。
8.我會邀請同學一起遊戲或活動。

*****************謝謝你的作答,請仔細再檢查一下,每一題都要寫。***************