這份問卷詢問您對於自己的生活品質、健康、以及其他生活領域的感覺。請您回答所有的問題。如果您對某一問題的回答不確定,請選出五個答案中最適合的一個,通常會是您最早想的那個答案。我們的問題所關心的是您最近兩星期內的生活情形,請您用自己的標準、希望、愉快、以及關注點來回答問題。請參考下面的例題:

範例一:整體來說,您滿意自己的健康嗎?
□極不滿意 □不滿意 □中等程度滿意 □滿意 □極滿意

請選出最適合您在最近兩星期內對自己健康的滿意程度,如果您極滿意自己的健康,就在「極滿意」前的□內打「√」。請仔細閱讀每個題目,並評估您自己的感覺,然後就每一個題目選出最適合您的答案。謝謝您的協助!

壹、生活品質

1.整體來說,您如何評價您的生活品質?
2.整體來說,您滿意自己的健康嗎?
3.您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事情嗎?
4.您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎?
5.您享受生活嗎?
6.您覺得自己的生命有意義嗎?
7.您集中精神的能力有多好?
8.在日常生活中,您感到安全嗎?
9.您所處的環境健康嗎? (如污染、噪音、氣候、景觀)
10.您每天的生活有足夠的精力嗎?
11.您能接受自己的外表嗎?
12.您有足夠的金錢應付所需嗎?
13.您能方便得到每日生活所需的資訊嗎?
14.您有機會從事休閒活動嗎?
15.您四處行動的能力好嗎?
16.您滿意自己的睡眠狀況嗎?
17.您對自己從事日常活動的能力滿意嗎?
18.您的個人信仰有帶給您生命的意義嗎?
19.您滿意自己的工作能力嗎?
20.您對自己滿意嗎?
21.您滿意自己的人際關係嗎?
22.您滿意朋友給您的支持嗎?
23.您滿意自己住所的狀況嗎?
24.您對醫療保健服務的方便程度滿意嗎?
25.您的個人信仰有帶給您面對困難的力量嗎?
26.您滿意所使用的交通運輸方式嗎?
27.您常有負面的感受嗎?(如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等)
28.您覺得自己有面子或被尊重嗎?
29.您想吃的食物通常都能吃到嗎?
30.您的個人信仰能幫助您面對人生的困難嗎?

貳、自我評估

1.綜合而言,我對自己生活品質的滿意程度為﹝0~100,'0'代表最差,'100'代表最好﹞
2.以您自己的判斷,請問您認為您與您的神之間的距離有多遠﹝0~100,'0'代表沒有距離,'100'代表非常遙遠﹞

壹、背景資料

1.性別
2.出生:民國幾年
3.婚姻狀況
4.教育程度
5.請問您的職業
6.宗教信仰
7.請問您一星期花在宗教活動上的時間有多少小時
8.自覺個人健康狀況
9.整體來說,您覺得目前生活過得快樂嗎?
10.您過去一年的個人平均月收入多少元?