親愛的同學你好:

感謝您抽空來填寫這份問卷,這份問卷在了解您對自己的生活品質、健康及其他生活領域的感覺。請選出最適合您在最近兩星期內對自己健康的滿意程度。本問卷以匿名方式進行,您所提供的問卷資料僅供學術研究之用,絕不對外公布任何個人資料,請您放心作答,謝謝您的協助!

銘傳大學應用統計資訊學系
大學生:洪子敬、蔡宥憲、簡志霖、蔡明真、林哲霆 敬上
指導教授:周子敬 博士

壹、背景資料

1.性別
2.年齡
3.婚姻狀況
4.家庭狀況
5.教育程度
6.請問您的職業
7.請問您一週的總工作時數
8.請問您過去一年的個人平均月收入多少元?
9.宗教信仰
10.自覺個人健康狀況
11.平時有無運動習慣

貳、生活品質

1.整體來說,您如何評價您的生活品質?
2.整體來說,您滿意自己的健康嗎?
3.您覺得身體疼痛會妨礙您處理需要做的事情嗎?
4.您需要靠醫療的幫助應付日常生活嗎?
5.您享受生活嗎?
6.您覺得自己的生命有意義嗎?
7.您集中精神的能力有多好?
8.在日常生活中,您感到安全嗎?
9.您所處的環境健康嗎? (如污染、噪音、氣候、景觀)
10.您每天的生活有足夠的精力嗎?
11.您能接受自己的外表嗎?
12.您有足夠的金錢應付所需嗎?
13.您能方便得到每日生活所需的資訊嗎?
14.您有機會從事休閒活動嗎?
15.您四處行動的能力好嗎?
16.您滿意自己的睡眠狀況嗎?
17.您對自己從事日常活動的能力滿意嗎?
18.您的個人信仰有帶給您生命的意義嗎?
19.您滿意自己的工作能力嗎?
20.您對自己滿意嗎?
21.您滿意自己的人際關係嗎?
22.您滿意朋友給您的支持嗎?
23.您滿意自己住所的狀況嗎?
24.您對醫療保健服務的方便程度滿意嗎?
25.您的個人信仰有帶給您面對困難的力量嗎?
26.您滿意所使用的交通運輸方式嗎?
27.您常有負面的感受嗎?(如傷心、緊張、焦慮、憂鬱等)
28.您覺得自己有面子或被尊重嗎?
29.您想吃的食物通常都能吃到嗎?
30.您的個人信仰能幫助您面對人生的困難嗎?

參、自我評估

1.綜合而言,我對自己生活品質的滿意程度為﹝0~100,'0'代表最差,'100'代表最好﹞
2.以您自己的判斷,請問您認為您與您的神之間的距離有多遠﹝0~100,'0'代表沒有距離,'100'代表非常遙遠﹞

誠摯感謝您的填答,最後請您一定要按對"Submit",以提交問卷!!!