親愛的同學 學安:

非常感謝你協助填寫本問卷,這份問卷主要是想了解台灣中小學生個性害羞程度並探討個性行為相關因素之研究,調查的結果將提供本院學生研究之參考,絕對不會單獨對外公開你的個人資料,請安心作答。

祝 學業進步

銘傳大學教育研究所在職專班
研 究 生: 余冠蓓、董芳慎、彭筱玲 敬上
指導教授:周子敬 博士

學校資訊

1.就讀學校縣市
2.就讀學校名稱
3.就讀學校類型

一、基本資料

1.性別
2.年級
3.家庭經濟狀況
4.家庭狀況
5.父親教育程度
6.母親教育程度
7.父親管教態度
8.母親管教態度
9.個性
10.學業平均成績
11.成長過程中,是否有被霸凌過?
12.是否有自殺念頭
13.父親職業
14.母親職業

父親職業及母親職業選項內容如下(填答區在第13及第14題):

A.非技術性工人(工廠工人、學徒、小販、佃農、漁夫、清潔工、雜工、臨時工、工友、建築物、看管人員、門房、傭工、女傭、服務生、無業、家庭主婦)

B.技術性工人(技工、水電工、店員、雜貨店老闆、零售員、推銷員、自耕農、司機、裁縫、廚師、美容師、理髮師、郵差、乙等職員、士官、士兵、打字員、領班、監工)

C.半專業人員(技術員、技佐、委任級公務人員、科員、行員、出納員、縣市議員、鄉鎮民代表、批發商、代理商、包商、尉級軍官、警察、消防隊員、甲等職員、船員、秘書、代書、演藝人員、服裝設計師)

D.專業人員(中小學校長、中小學教師、會計師、法官、推事、律師、工程師、建築師、薦任級公務人員、公司行號科長、船長、經理、協理、副理、校級軍官、警官、作家、畫家、音樂家、新聞電視記者)

E.高級專業人員(大專校長、大專教師、醫師、大法官、科學家、特任或簡任公務人員、立法委員、監察委員、考試委員、國大代表、董事長、總經理、將級軍官)

二、人際關係

填答選項(1-非常不同意 ~ 6-非常同意)
1
2
3
4
5
6
1.我總是跟任何人交談。
2.我可以自由地與陌生人交談。
3.我可以跟第一次會面的陌生人成為朋友。
4.我可以輕鬆地結交朋友。
5.我總是出於我自己的積極意願結交朋友。

三、對別人負面評價的恐懼

填答選項(1-非常不同意 ~ 6-非常同意)
1
2
3
4
5
6
6.我總是對別人怎麼看待我感到敏感的。
7.我想知道別人對我是否有壞印象。
8.我對於自己是否總是能給別人留下良好的印象而感到緊張。
9.我知道不用在乎別人的批評,但我仍然對於別人的批評感到不安。
10.當我意識到別人正在批評我時,我會感到緊張。

四、缺乏自信

填答選項(1-非常不同意 ~ 6-非常同意)
1
2
3
4
5
6
11.我覺得我自己是沒有用的人。
12.我覺得我的人生是失敗的。
13.我的生活並不順利。
14.我不能改變我的害羞因為這是我的自然特質。
15.我是害羞的。

五、個人自我意識

填答選項(1-非常不同意 ~ 6-非常同意)
1
2
3
4
5
6
16.我總是試著去了解自己。
17.我總是思考我自己行動的原因。
18.我總是對我自己的感覺感到緊張。
19.我總是對自己感到清醒。
20.我對自己感覺的變化感到敏感。

誠摯感謝您的填答!!!