親愛的同學 學安:

非常感謝你協助填寫本問卷,這份問卷主要是想了解同學的家庭現況,調查的結果將提供作為日後研究之參考,絕對不會單獨對外公開你的個人資料,請安心作答。

祝 學業進步

銘傳大學教育研究所
研究生:黃正源、林玟廷、夏彩禎、張秀華
指導教授:周子敬

一、基本資料

1.性別
2.年齡(請填入阿拉伯數字,請填實歲)
3.年級
4.國中就讀學校
5.國中就讀學校所在地
6.國中就讀學校名稱
7.父親最高教育程度
8.母親最高教育程度
9.父親職業
10.母親職業
11.家中主要照顧者
12.家中經濟狀況
13.家中子女數
14.你在家中的排行
15.父母親管教方式
16.家庭結構
17.七年級學期平均成績
18.七年級學期國文平均分數
19.七年級學期英語平均分數
20.七年級學期數學平均分數
21.七年級學期藝能科平均分數

二、家人互動

填答選項(1-非常不符合 ~ 5-非常符合)
1
2
3
4
5
1.我和家人喜愛共度時光。
2.我和家人無話不談。
3.我和家人一起解決難題。
4.我的家人彼此支持以達成目標。
5.我和家人彼此關心愛護。
6.我和家人同甘共苦。

三、親子關係

填答選項(1-非常不符合 ~ 5-非常符合)
1
2
3
4
5
7.家人協助我學習獨立
8.家人協助我處理學校的課業和活動問題。
9.家庭成員教導我如何與他人相處。
10.家長教導我做出正確的決定。
11.家長認識我生活圈的同學,朋友。
12.家長能滿足孩子的個別需求。

四、情感上的支持

填答選項(1-非常不符合 ~ 5-非常符合)
1
2
3
4
5
13.家長協助我紓解壓力與滿足需求。
14.家人有信賴的親友。
15.家人有各自的喜好。
16.家人能照顧有需特別照護(例如:受傷,生病,不舒服的老人或小孩)的家庭成員。

五、生理上的支持

填答選項(1-非常不符合 ~ 5-非常符合)
1
2
3
4
5
17.我的家人有獲得醫療保健的服務。
18.我的家人能得到齒科相關的照護。
19.我的家人有便利的交通方式到達目的地。
20.我的家人會理財。
21.我和我的家人在生活環境中感到安心。

六、相關支援

填答選項(1-非常不符合 ~ 5-非常符合)
1
2
3
4
5
22.家庭中需特別照護的成員如16題,能在生活環境中獲得成長的支援。
23.家庭中需特別照護的成員如16題,在家中能獲得協助。
24.家庭中需特別照護的成員如16題,能得到朋友的支持。
25.我的家人和師長關係良好。

誠摯感謝您的填答!!!